Пашков О

"ЖУРНАЛ РАДИОЭЛЕКТРОНИКИ" N 2, 2006

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ РАВНОВЕСИЯ У БОЛЬНЫХ С РАННИМИ СТАДИЯМИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ C ПРИМЕНЕНИЕМ КОМПЬЮТЕРНОЙ СТАБИЛОМЕТРИИ

Бурдаков Владимир Владимирович*, Пашков Олег Витальевич **

* Кафедра неврологии ФППС Оренбургской государственной медицинской академии, г. Оренбург

** Оренбургский областной клинический психоневрологический госпиталь ветеранов войн, г. Оренбург

Получена 4 апреля 2006 г.

Проведена оценка нарушений равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии с помощью шкалы R.Bohannon (1989) и компьютерной стабилометрии. Определены качественные и количественные стабилометрические показатели, позволяющие объективно оценить нарушения равновесия у больных с I и II стадией дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ). Разработаны основные стабилометрические критерии диагностики основных клинических синдромов ДЭ на ранних стадиях заболевания.

Актуальность проблемы.

Одним из значимых факторов, определяющих качество жизни в пожилом возрасте, является поддержание статического и динамического равновесия. Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), обусловленная наличием артериальной гипертензии, атеросклероза или их сочетания, является одной из основных причин нарушения равновесия (НР) у лиц пожилого и старческого возраста [3,5,10]. Частота встречаемости НР у больных ДЭ составляет 27,1 - 96,7 % в зависимости от стадии заболевания [4,5,6]. В 30 - 50 % случаев НР сопровождаются падениями, которые являются причиной тяжелых повреждений, включая переломы и травмы головы [12,13,14,15]. В основе патогенеза НР у пациентов с ДЭ лежат нарушения функции статиколокомоторной системы, в которую входят зрительная, вестибулярная, проприоцептивная сенсорные системы, мозжечок, проводящие пути и ядра продолговатого мозга, таламуса, пирамидной и экстрапирамидной систем а также коры лобной, височной и затылочной долей [1,2,5,9]. На ранних стадиях ДЭ нарушение равновесия обусловлено дисфункцией одного из отделов статиколокомоторной системы и поэтому протекает субклинически за счёт активации других механизмов. С помощью клинических методов не всегда удаётся своевременно выявить и объективизировать эти нарушения. Объективная диагностика нарушений равновесия у больных с ранними стадиями ДЭ является актуальной задачей неврологии, так как в этот период их коррекция наиболее эффективна, что способствует продлению активной деятельности пациента и сохранению удовлетворительного уровня качества жизни [4,5,6,10]. Наиболее признанным инструментальным методом диагностики НР в настоящее время является компьютерная стабилометрия [4,5,7,9,10]. Анализ литературы показал, что стабилометрические критерии диагностики НР при дисциркуляторной энцефалопатии, остаются недостаточно изученными.

Целью настоящего исследования было изучение особенностей нарушения равновесия у больных с ранними стадиями ДЭ на основе клинических и стабилометрических данных и разработка комплекса диагностических критериев ДЭ в зависимости от стадии заболевания и ведущего клинического синдрома.

Материалы и методы исследования.

Обследовано 166 больных ДЭ c I и II стадией заболевания на фоне артериальной гипертонии и атеросклероза сосудов головного в возрасте от 43 до 78 лет (средний возраст 58,5 ± 11,8 лет), из них 98 мужчин (59 %) и 68 женщин (41 %). Пациенты разделены на две группы: первая - 81 человек (48,7 %) с I стадией ДЭ; вторая группа - 85 человек (51,3 %) со II стадией заболевания. В каждой группе пациенты разделены на 4 подгруппы в зависимости от ведущего синдрома: 1) с вестибулярным синдромом (ВС) - 20 и 21 больной, 2) с мозжечковым синдромом (МС) - 21 и 21 больной; 3) с синдромом пирамидной недостаточности (ПН) - 20 и 22 больной; 4) акинетико - ригидным синдромом (АРС) – 20 и 21 больной соответственно. При этом преобладал ВС центрального генеза, обусловленный дисфункцией вестибулярных ядер и их связей с вестибулярным аппаратом, с мозжечком, медиальным продольным пучком, с глазодвигательными ядрами, а также с корой головного мозга. У 73 % больных с пирамидной недостаточностью отмечалась односторонняя симптоматика, у 27 % - двустороннее поражение пирамидной системы. Акинетико – ригидный синдром по типу вторичного сосудистого паркинсонизма был обусловлен диффузным поражением базальных ганглиев. В исследование не включались больные с периферической вестибулопатией, патологией опорно-двигательного аппарата, пациенты с некорригируемыми нарушениями зрения, а также с выраженной лёгочно-сердечной недостаточностью. Диагноз ДЭ устанавливался в соответствии с общепринятыми критериями [3,8,10]. При I стадии ДЭ преобладали субъективные расстройства в виде головных болей, головокружения несистемного характера, неустойчивости при ходьбе, общей слабости, повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, снижения памяти и внимания. Отмечались легкие объективные расстройства в виде анизорефлексии, дискоординаторных и двигательных нарушений, глазодвигательной недостаточности, симптомов орального автоматизма. Во II стадии ДЭ у больных определялись чётко очерченные неврологические синдромы.

Контрольную группу составили 55 человек в возрасте 41 – 74 лет без признаков цереброваскулярного заболевания. Основная и контрольная группы были сопоставимы по полу, возрасту и антропометрическим показателям, которые по стандарту учитываются при проведении стабилометрии [7].

Всем пациентам проводилось стандартное общеклиническое и неврологическое обследование, включающее углубленное изучение стато-координаторных проб. Для клинической оценки функции поддержания вертикальной позы использовалась шкала R.Bohannon (1989), позволяющая оценивать устойчивость вертикальной позы при различной площади опоры и в различных сенсорных условиях [13]. В норме показатель шкалы R.Bohannon составляет 6 баллов в пробах с открытыми и закрытыми глазами.

Для оценки состояния вертикальной устойчивости применялся компьютерный стабилометрический комплекс «МБН – Биомеханика» (г. Москва). Принцип его действия основан на регистрации текущих координат и колебаний проекции общего центра массы человека в вертикальной позе на площадь опоры, с учётом массы и роста пациента [7]. При спокойном стоянии общий центр массы человека проецируется в центральном участке площади опоры, которая называется «Центром давления» (ЦД) [1,2,7]. Исследования проводились при спокойном стоянии на стабилометрической платформе при различных сенсорных условиях: при открытых и закрытых глазах. Продолжительность каждой пробы составляла 51,2 секунды. Устойчивость вертикальной позы оценивалась по следующим показателям [7,10]:

- X,Y (мм) - среднее положение центра давления (ЦД) относительно фронтальной (X) и сагиттальной (Y) плоскости;

- x, y (мм) - девиации ЦД относительно среднего положения во фронтальной (x) или сагиттальной (y) плоскости. Математически девиации ЦД выражаются в среднеквадратическом отклонении от среднего положения;

- S (мм²) - площадь статокинезиограммы – показатель, характеризующий площадь колебаний ЦД;

- L (мм) - длина статокинезиограммы - характеризует величину пути, пройденную ЦД за время исследования;

- V (мм/сек) - средняя скорость колебаний ЦД - характеризует величину пути, пройденную ЦД за единицу времени;

- Угол (град.) - показывает среднее направление плоскости колебаний ЦД;

- Mаx X, Max Y (мм) - максимальная амплитуда колебаний ЦД относительно фронтальной (X) и сагиттальной (Y) плоскости;

- ЭХ, ЭУ, (Гц) – «энергия спектра частот» - отражает основную частоту колебаний ЦД относительно фронтальной и сагиттальной плоскости;

- КР (%) – коэффициент Ромберга - выражается в процентном соотношении показателя площади статокинезиограммы при исследовании с закрытыми и открытыми глазами, применяется для оценки состояния проприорецепции и вестибулярной системы, а также выявления степени участия органов зрения в поддержании статического равновесия; [7,11].

Статистический анализ проводился с использованием пакета анализа статистических программ Microsoft Excel 2003.

Результаты и обсуждение.

Анализ клинической оценки равновесия по шкале R.Bohannon показал, что вертикальная устойчивость у пациентов основных групп ухудшается по мере выраженности стадий заболевания в зависимости от неврологического синдрома.

У больных контрольной группы НР не было, и оценка с открытыми глазами составила 6,0 баллов, с закрытыми глазами - 5,91 ± 0,04, что соответствует общепринятой норме [6]. По сравнению с контрольной группой при ДЭ I стадии минимальное количество баллов в пробах с открытыми глазами отмечено у больных с мозжечковым синдромом, а при выключении зрения – у больных с вестибулярным синдромом. При ДЭ II стадии максимальные нарушения равновесия в положении с открытыми глазами определяются по шкале R.Bohannon у больных с мозжечковым и пирамидным синдромом, а в пробе с выключением зрения - у больных с вестибулярным синдромом и пирамидной недостаточностью. В пробах с выключением зрения, по сравнению с открытыми глазами при I и II стадиях ДЭ выраженное ухудшение показателей по шкале R.Bohannon отмечено у больных с ВС, ПН и АРС (таблица 1).

Таблица 1. Оценка нарушений равновесия у больных ДЭ по клинической шкале R.Bohannon (М ± SD)

Норма (n = 55)	ДЭ I (n = 81)	ДЭ II (n = 85)	P(t ≥2,0) ДЭ II –ДЭ I

ВС
МС
ПН
АРС

ПРИМЕЧАНИЕ: в числителе - результаты пробы с открытыми глазами, в знаменателе – с закрытыми глазами, *- p < 0,05; ** - p < 0,01 – сравнение с контрольной группой, ° - p < 0,05 – сравнение ДЭ II и ДЭ I

Сравнивая данные проб с закрытыми и открытыми глазами, отмечено, что при мозжечковом синдроме имеются значительные НР как при открытых, так и при закрытых глазах. Следовательно, при поражении мозжечка у больных с ДЭ зрительный контроль меньше влияет на функцию поддержания равновесия. Таким образом, для верификации ведущего неврологического синдрома и локализации поражения при ДЭ необходимо учитывать реакцию системы равновесия на закрывание глаз.

Анализ стабилометрических данных показал, что у больных с ДЭ наиболее выраженные нарушения устойчивости отмечаются в боковом направлении. При этом в обеих группах отмечается боковая асимметрия вертикальной позы со смещением ЦД на 6 – 12 мм. Это проявляется также увеличением угла направления колебаний ЦД от 7,5 – 10 ° в I cтадии, до 11 – 14 ° во II стадии ДЭ. Максимальная амплитуда колебаний центра давления во фронтальной плоскости выше нормы на 200 – 300 %, а девиации ЦД во фронтальной плоскости – на 200 – 350 %. Неустойчивость в переднезаднем направлении постепенно увеличивается при прогрессировании заболевания. При I стадии максимальная амплитуда колебаний ЦД в сагиттальной плоскости увеличена на 50 - 100 %, девиации ЦД увеличены на 50 – 75 % в сравнении с контролем. При II стадии эти показатели на 125 – 200 % выше контрольных. В зависимости от стадий ДЭ выявлены следующие особенности. В первой группе достоверными являлись значения девиаций ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскостях, средней скорости колебаний ЦД, максимальной амплитуды колебаний ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскостях, длины и площади статокинезиограммы. В динамике с выключением зрения увеличились параметры девиаций ЦД в обеих плоскостях, средняя скорость колебаний ЦД, максимальная амплитуда колебаний ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскости, длина и площадь статокинезиограммы (p < 0,01). Увеличение коэффициента Ромберга по сравнению с нормой свидетельствует о повышении нагрузки на зрительный анализатор, связанном с поражением отделов статокинетической системы при ДЭ [9].

Статистический анализ показал, что у больных со II стадией ДЭ (2-я группа) имеются достоверные изменения следующих стандартных стабилометрических параметров: среднее положение ЦД во фронтальной плоскости, девиации ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскостях, максимальная амплитуда колебаний ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскостях, средняя скорость колебаний ЦД а также длина и площадь статокинезиограммы. Полученные данные могут свидетельствовать о прогрессирующем снижении компенсаторных возможностей отделов центральной нервной системы, участвующих в поддержании равновесия при ДЭ II стадии. При повышенной сенсорной нагрузке в пробе с выключением зрения регистрируются значительные различия с группой контроля по таким показателям, как девиации центра давления в обеих плоскостях, максимальная амплитуда колебаний в обеих плоскостях, средняя скорость колебаний ЦД, длина и площадь статокинезиограммы. Факторный анализ показал, что стабилометрические параметры при дисциркуляторной энцефалопатии обладали значительно большей чувствительностью в сравнении с клинической шкалой R.Bohannon. Сравнительная характеристика стабилометрических показателей при I и II стадиях ДЭ представлена в таблице 2.

Таблица 2. Стабилометрические показатели у больных с I и II стадией ДЭ (M ± SD)

Параметры		Клинические группы			∆М = МДЭII -МДЭI
Параметры		Контрольная группа (n=55)	ДЭ I стадия (n=81)	ДЭ II стадия (n=85)	∆М = МДЭII -МДЭI
1.X, мм.	О	3,99 ± 0,28	6,25 ± 0,44 *	9,07± 0.78 **	2,82 **
1.X, мм.	З	4,26 ± 0,29	7,39 ± 0,52 **	10,21 ± 1,85 **	2,82
2. Y, мм	О	34,4 ± 1,52	35,48 ± 1,62	36,12 ± 1,45	0,64
2. Y, мм	З	35,5 ± 1,48	38,68 ± 1,45	38,2 ± 1,55	0,48
3. x, мм	О	5,56 ± 0,13	9,52 ± 0,22 **	14,15 ± 0,77 **	4,63 **
3. x, мм	З	7,44 ± 0,22	13,12 ± 0,39 **	20,14 ± 0,95 **	7,02 **
4. y, мм	О	9,02 ± 0,23	13,81 ± 0,44 **	17,15 ± 0,63 **	3,34 *
4. y, мм	З	11,16 ± 0,31	18,34 ± 0,52 **	24,97 ± 0,96 **	6,63 **
5. L, мм	О	456,3 ± 8,8	624,6 ± 20,9 *	838,4 ± 30,97 **	213,8 **
5. L, мм	З	543,2 ± 12,5	861,5 ± 31,48 **	1306,9 ± 48,64**	445,4 **
6. S, мм²	О	170,1 ± 6,94	418,49±19,45 **	805,7 ± 73,4 **	387,21 **
6. S, мм²	З	256,2 ± 12,8	771,1 ± 38,77 **	1707,0±161,61**	935,9 **
7. V, мм/сек	О	8,96 ± 0,17	12,17 ± 0,25 *	16,44 ± 0,61 **	4,27 **
7. V, мм/сек	З	10,66 ± 0,24	17,19 ± 0,41 **	25,64 ± 0,96 **	8,45 **
8. Угол, °	О	3,86 ± 0,34	7,47 ± 0,6 **	10,9 ± 0,78 **	3,43 **
8. Угол, °	З	4,36 ± 0,32	9,96 ± 0,74 **	13,62 ± 1,05 **	3,66 *
9.Max X, мм	О	2,21 ± 0,1	4,84 ± 0,18 **	7,49 ± 0,5 **	2,65 **
9.Max X, мм	З	3,24 ± 0,15	6,68 ± 0,3 **	10,48 ± 0,75 **	3,8 **
10.Max Y,мм	О	4,13 ± 0,21	6,67 ± 0,31 *	8,08 ± 0,38 **	1.41 *
10.Max Y,мм	З	5,42 ± 0,26	9,15 ± 0,44 **	11,33 ± 0,7 **	2.18 *
11. ЭХ, Гц	О	0,97 ± 0,02	0,99 ± 0,027	1,05 ± 0,04	0,06
11. ЭХ, Гц	З	0,97 ± 0,015	0,99 ± 0,03	1,14 ± 0,1	0,15
12. ЭY, Гц	О	0,96 ± 0,016	1,02 ± 0,032	1,13 ± 0,045	0,11
12. ЭY, Гц	З	0,96 ± 0,018	0,99 ± 0,031	1,1 ± 0,041	0,11
13.КР, %		150,9 ± 3,9	190,4 ± 6,5 *	221,9 ± 7,6 *	31.5 *

ПРИМЕЧАНИЕ: О – проба с открытыми глазами, З – проба с закрытыми глазами;

*- p < 0,05; ** - p < 0,01; ∆М – разница средних значений стабилометрических параметров при ДЭ II и ДЭ I .

Как видно из таблицы, по мере нарастания тяжести заболевания от I ко II стадии ДЭ имеется отчётливая отрицательная динамика следующих стабилометрических показателей: среднее положение ЦД во фронтальной плоскости (Х); девиации ЦД (х, у) относительно фронтальной и сагиттальной плоскостей; длина и площадь статокинезиограммы (L, S); средняя скорость колебаний ЦД (V); среднее направление колебаний ЦД (Угол), максимальная амплитуда колебаний во фронтальной и сагиттальной плоскости – (Max X, Max Y). При сравнении стабилометрических показателей при II и I стадии ДЭ было установлено, что основными дифференциально-диагностическими параметрами являются девиации ЦД во фронтальной плоскости, длина и площадь статокинезиограммы, средняя скорость колебаний ЦД, максимальная амплитуда колебаний во фронтальной плоскости.

При вестибулярном синдроме у больных с ДЭ характерными были следующие изменения стабилометрических параметров: увеличение средних значений девиаций ЦД во фронтальной плоскости сверх нормы на 50 – 150 %; увеличение амплитуды колебаний во фронтальной плоскости на 80 – 100 %; увеличение площади статокинезиограммы на 110 - 453 %; увеличение длины статокинезиограммы при II стадии ДЭ на 330 %; увеличение коэффициента Ромберга с 25 до 70 % от I ко II стадии заболевания. См. рисунок 1.

Примечание: средние значения показателей контрольной группы приняты за норму - 100 %. (*) - p < 0,05

Максимальные изменения стабилометрических показателей зафиксированы при МС. У этой группы преобладало снижение частоты колебаний во фронтальной плоскости на 25-30 % и в сагиттальной плоскости на 22 – 25 %, регистрировались высокоамплитудные колебания в обеих плоскостях на 270 – 480 % превышающине норму, увеличение длины статокинезиограммы на 150 – 200 % и площади статокинезиограммы на 350 – 900 % от нормы группы контроля. Изменение коэффициента Ромберга, в сравнении с другими группами, не было специфичным. (Рисунок 2).

Примечание: средние значения показателей контрольной группы приняты за норму - 100 %. (*) - p < 0,05

У больных с пирамидной недостаточностью отмечена асимметрия вертикальной позы в виде смещения положения ЦД во фронтальной плоскости на 179 – 199 % относительно нормы; увеличение девиаций ЦД во фронтальной плоскости на 67 – 140 %, увеличение амплитуды колебаний ЦД во фронтальной плоскости на 112 – 230 %, значительное увеличение угла направления колебаний при норме не выше 10°, увеличение площади статокинезиограммы на 130 – 430 %. Коэффициент Ромберга был достоверным, но не дифференциально-значимым критерием (рисунок 3).

У больных с акинетико-ригидным синдромом в отличие от остальных групп регистрировались изменения в спектре частот колебаний ЦД в сторону их увеличения. При I стадии ДЭ энергия спектра частот колебаний во фронтальной плоскости увеличена в среднем на 25 %, при II стадии – на 51 %, увеличение энергии спектра частот в сагиттальной плоскости составило соответственно 37 % и 72 %. Эти изменения тесно коррелировали с увеличением параметров средней скорости колебаний ЦД и длины статокинезиограммы. Показатель площадь статокинезиограммы достоверно отличался от контрольных значений, но в отличие от других синдромов увеличивался не более чем на 300 % (см рисунок 4).

Примечание: средние значения показателей контрольной группы приняты за норму -100 %. (*) - p < 0,05

Таким образом, компьютерная стабилометрия позволяет не только своевременно диагностировать и объективно оценить нарушения равновесия у больных с ДЭ, но и определить практически значимые критерии стадий заболевания и его клинических синдромов.

Список использованной литературы:

1. Бернштейн Н.А. О построении движений. - М.: Медгиз,1947.- 255 с.

2. Гурфинкель В.С., Коц Я.М., Шик М.Л. Регуляция позы человека. – М., Наука, 1965, -255 с.

3. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. - М., Медицина , 2001.

4. Дамулин И. В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте.// Автореферат дисс. Д.м.н., ММА им. И.М. Сеченова, М., 1997, 32 С.

5. Дамулин И.В., Жученко Т.Д., Левин О.С. Нарушения равновесия и походки у пожилых // Достижения в нейрогериатрии / Под ред. Н.Н. Яхно, И.В. Дамулина. – М., ММА, 1995, - Т.1, - С. 71 -97.

6. Жученко Т.Д. Нарушения равновесия у больных пожилого возраста с хронической сосудистой мозговой недостаточностью (клинико-стабилографический анализ): Дисс…канд. мед. наук. М., 1995.- С.. 20 – 38.

7. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Стабилометрия. // М., «Антидор», 2000, - 190 с.

8. Шмидт Е. В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журн. невропатол. и психиатр. 1985, с. 1281-1288.

9. Эльнер A.M. Исследование периферических и центральных механизмов регуляции вертикальной позы человека и ее нарушений: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.- М., 1988.-34 с.

10. Яхно Н.Н., Дамулин И.В. Дисциркуляторная (сосудистая) энцефалопатия.РМЖ - 1999. —№5. —С.3-43. 11. A.F.P. Normes 85. Paris, - 1985. - P. 5 - 17.

12. Barclay A. Falls in the elderly: is prevention possible? // Postgrad. Med. – 1988. – N 83. – P. 241 – 248.

13. Bohannon P. W., Andrews A. W. // Arch. Phys. Med Rehabil - Vol. 71. - April, 1990, P. 186 – 199.

14. Chiang J.H., Ge W.U. The influence of form surfaces on biomechanical contributing to postural control // Gait&Posture. – 1997. – N 6. – Vol. 3. – P. 238 – 245.

15. Overstall R.W., Exton-Smith A.N., Imms F.J., Jonson A.Z. Falls in the elderly related to postural imbalance // Br. Med. J. – 1977. – Vol. 1. – P. 261 - 264.

Краткие сведения об авторах:

1. Бурдаков В.В. – Д.м.н., заведующий кафедрой неврологии ФППС ОрГМА.

2. Пашков О.В. – врач-невролог Оренбургского областного клинического психоневрологического госпиталя ветеранов войн, соискатель кафедры неврологии ФППС ОрГМА.

Клинические группы

∆М =

МДЭII -МДЭI